Pasient Vorm

Pasient Besonderhede



Geboorte datum (mm/dd/jjjj)




Persoon verantwoordelik vir Rekening





Pos Adres:



Huis Adres:






Werkgewer Besonderhede:





Familie of Vriende Besonderhede


Mediese Geskiedenis:



















Stem Saam

Hiermee bevestig ek dat bogenoemde inligting waar en korrek is.
Ek onderneem om julle in kennis te stel binne 14 dae van enige veranderings wat plaasvind. Rente teen prima +5% p.j. word aangehef op uitstaande bedrae na 60 dae. Ek aanvaar volle verandwoordelikheid vir enige regskostes wat aangegaan sal word vir invordering van uitstaande shuld.


U STEM TOE DAT ONS PRAKTYK MAG:
Navrae rig ten einde informasie deur U verstrek te bevestig en navrae by enige kredietburo doen gedurende die periode wat uitstaande gelde aan ons mag verskuldig wees. Aansoek om U op te spoor sou U die verskafte fisiese adres verlaat en om enige besonderhede rakende die bestaan van u rekening aan enige kredietburo bekend te mag maak om hulle mee te deel van beide positiewe en negatiewe betalings informasie op die gemelde rekening. Verder stem U toe, dat ons praktyk bogenoemde informasie mag verkry en bekend maak, waar ons voel dit belangrik of tot voordeel mag wees, waar ons onder a wetlike vereiste geplaas is om dit te doen en waar dit in ons of die publieke belang mag wees om dit te doen.



[ X ]

GIVE US A CALL

TO SCHEDULE AN APPOINTMENT.